<서식 1호> 신청서

2024년 학업 지원금 신청서

인적사항

신청자

성    명

성    별

남/여

생년월일

0000.00.00

소속기관

□ 개별신청   □ 소속기관(                         )

※ 소속된 기관이 없는 경우 ‘개별신청’, 소속 기관 있는 경우 기관명 기재

주    소

이 메 일

연 락 처

보호자

성    명

연 락 처

신청인과의

관계

□부 □모

□기타(      )

신청항목

(※ 필수기재)

신청전형

□ 일반 □ 특별전형 (※사회적 배려 대상자 경우 해당)

신청분야

□ 진로 및 자기개발 학습지원 □ 자기개발 학습 외 (취미 및 여가)

세부내용

□ 기초교과·검정고시 교재비  □ 자격증  □ 어학관련

□ 진로개발(내용:                   )

소요경비

내역

신청내용

신청금액

영수증

1

(예시) 토익 시험 응시료

48,000

1장

2

3

합계

총 신청금액

총  (                         )원

(※소요경비 신청금액의 합산금액/ 증빙서류 기준액으로 지급)

계좌 정보

(※ 본인계좌 기재)

은행명

계좌번호

예금주

‘서울런’ 수강여부

□ 예         □ 아니오

※ 서울런 지원항목 중복지원 불가

타 기 관 지원여부

□ 예         □ 아니오

- ’예’ 라고 대답한 경우, 참여분야(사업) 기재 (                            )

(※ 서울시교육청의 ‘교육참여수당’, 서울장학재단의 ‘서울꿈길장학금’ 등 현금으로 지원받는 경우, ‘예‘로 체크 요망)

지원금 반환 고지사항

□ 예         □ 아니오

- 학업 지원금 수령에 있어 거짓 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며, 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 일부 또는 반환에 동의 합니다.

※ 지원불가 및 반환사유

· 타 기관과 중복 수혜가 확인 될 경우

· 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우

· 지원금 지급액이 신청금액 보다 초과 지급 되었을 경우

<서식 2호> 개인정보 제공 및 활용 동의서

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>
서울특별시학교밖청소년지원센터(이하“센터”라 함)는 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니 관련 내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.
필수	목적	서울특별시학교밖청소년지원센터를 통한 신청자 모집·선발 업무 처리 등 신청자 진행 및 관리, 지원 자격 등 확인(조회 및 검증), 학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공
	수집항목	• 필수적 정보: 개인식별정보 - 성명, 성별, 주소, 생년월일, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호, 계좌번호 등 • 선택적 정보: 개인식별정보 외에 신청서 및 증빙서류 등에 제공한 정보
	보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 보유 및 이용기간 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. • 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 필수요건 등) 내에서만 보유·이용됩니다.
	동의거부 권리 및 동의 거부할 경우 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관하여 동의 및 동의 거부 하실 수 있으며 동의를 거부하시는 경우에는 서비스 이용이 제한 될 수 있습니다.
	수집 · 이용 동의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	고유식별 및 민감정보 동의 여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 및 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다. • 고유식별 : 주민등록번호 등 • 민감정보 : 사회적배려대상, 건강(장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상 등 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	제 3자 제공 동의 여부	귀 기관이 위 목적으로 다음과 같은 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. • 제공받는 자: 서울특별시 및 만족도조사기관 • 제공목적: 지원사업에 따른 실적보고, 센터 운영평가 등에 따른 만족도조사 등 • 제공항목: 개인식별정보 중 성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처 • 보유기간: 개인정보의 보유 및 이용기간(5년)에 따름 서울특별시학교밖청소년지원센터장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
선택	마케팅 및 홍보 활용 동의	귀 기관에서 운영하는 학교 밖 청소년 프로그램 정보 안내, 행사 관련 정보 안내 목적으로 전화, 이메일, SMS, 문자를 통한 정보 송신을 위해 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 마케팅 및 홍보에 활용을 원하지 않을 경우 동의하시지 않으셔도 됩니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
(※ 해당란에 □ 표시)
				2024년 월 일
			성 명:	(서명 또는 인)
		(14세 이하의 경우) 법적 대리인	성 명:	(서명 또는 인)

<서식3호> 진로계획서

진로 계획서

※ ‘진로계획서 작성 예시 및 유의사항’을 참고하여 작성하시기 바랍니다.

이 름			생년월일
신청항목	신청분야	□ 진로 및 자기개발 학습지원 □ 자기개발 학습 외 (취미 및 여가)
	세부내용	□ 기초교과&검정고시 교재비 □ 자격증 □ 어학관련 □ 진로개발(내용: )
지원동기	❏ 지원하고자 하는 분야, 선택하게 된 계기, 이유 등 (100자 이상)
	▶
세부 활동 계획	❏ 2024년도 진로관련 역량 향상, 기술습득 계획 등 구체적으로 작성 (100자 이상)
	▶
진로목표	❏ 2024년도 자신의 진로를 위한 활동 목표 3가지 작성
	1) 2) 3)
다 짐	❏ 2024년도 진로를 위한 자신의 다짐 작성
	▶

☞ 진로계획서 작성 예시 및 유의사항

□ 진로 계획서 작성 예시

① 「지원동기」

(예) 이번 학교 밖 청소년 학업지원 진로개발 중 예체능(기타) 분야를 신청하게 된 홍길동입니다.  초등학교 때부터 ‘락’ 음악을 자주 들었었습니다. 기타리스트가 솔로로 기타를 연주할 때의 모습을 보고 나도 멋진 기타리스트가 되고 싶다는 꿈을 가지게 되었습니다.

②   「세부 활동 계획」

(예) 진로개발 분야 중 예체능(기타) 분야를 학업지원금을 통하여 3월~9월까지 수강 예정입니다. 수강 후 뮤직콘테스트에 참여하거나, 길거리 공연을 할 계획이 있습니다. 추후 기타 관련 실기, 이론 등을 지속적으로 공부하여 관련학과 진학이나 밴드에 들어가서 기타리스트가 되는 것이 꿈입니다.

③ 「진로목표」

(예) 1) 관심 있는 기타 연주곡 5곡 완성

2) 기타학원 교육내용 하루 1시간 복습

3) 뮤직 콘테스트나 길거리공연 1회 참가

④ 「다짐」

(예) ‘노력은 배신하지 않는다’라는 말이 있습니다. 기타 학원을 열심히 다니며 세계적으로 유명한 기타리스트가 되는 것에 한 발짝 다가가겠습니다.

□ 유의사항

① 제출내용 중 본인이 작성하지 않은 경우 지원 대상 제외 가능

②  실제 사실과 다른 사항을 기재한 경우 지원불가 및 지원금 환수 가능

③ 작성 내용의 문항별 글자 수 엄수

④ 신청분야 중 진로 및 자기개발 학습지원 외 취미·여가 분야 신청의 경우 심의를 통한 결과에 따라 지원금 변경 가능(해당 시 개별안내 예정)

<서식 4호> 증빙 영수증 원본 철(원본 우편제출, 자필서명 필수)

증빙 영수증(원본) 목록

신 청 자
영수증 첨부목록
구 분	사 용 처		신청금액
1	예) 학교밖미용학원		300,000원
2	예) 학교밖영어회화학원		200,000원
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
영수증	총 매	합계	원
※ [주의사항] - 반드시 영수증 원본 첨부 제출 - 영수증에 반드시 신청자(보호자)의 ‘자필 서명’ 및 ‘전화번호’ 작성 필수 - A4용지 1매 당 영수증 1장 부착 - 신청서 내 ‘소요경비내역’과 동일한 영수증으로 첨부 할 것

☞ 증빙 영수증 첨부 요령

□ 영수증 첨부 예시

□ 유의사항

① 영수증 원본 첨부(필수)

② A4용지 1매당 영수증 1매 부착 (※ 겹쳐서 부착 금지)

③ 본인 지출영수증 1매에 본인 서명

- 반드시 신청자(보호자)의 ‘자필 서명’ 및 ‘전화번호’ 작성 (1매 당 필수 서명 작성)

④ 영수증 부착 시 ‘딱풀’로 부착 요청

- 스카치테이프, 스테이플러 사용 자제

<서식 5호> 특별전형(기관 추천서)

학업 지원 추천서
신청전형	특별전형(사전결제)	소 속 기 관
담당자명		담당자 연락처
추천인명		추천인 연락처
지원금 사용처	업 체 명
	고유번호
	지원내용
	지원기간
추천사유	※ 최대한 구체적으로 작성해주세요
본 기관은 상기 추천내용과 같이 대상자를 추천합니다. 2024년 월 일 작성자 : (인) 서울특별시학교밖청소년지원센터장 귀하
※ [필수] 지원금 사용처 관련 (1) 사업자등록증 (2) 통장사본 제출요망

<서식 6호> 특별전형-학업지원 결과보고(지원금 지급일로부터 1개월 이내 제출)

학업 지원 결과보고

이 름
신청분야	□ 교재비 □ 자격증 □ 자기개발 □ 기타( )
기 관 명	(예) OO 학원
지원내용	(예) 검정고시 학원비 지출
※ [주의사항] - 신청자 및 확인자의 ‘자필 서명’ 필수 - 사전 지급 후 출결사항, 지원 결과 등 구체적으로 진행사항에 대한 내용 기술 - 특별전형으로서 진행 결과에 대한 만족도는 향후 사업 진행에 반영될 수 있음.
작성자(서명)		(인)		확인자(서명)	(인)